1.氏名 ※
2.フリガナ ※
3.郵便番号
4.ご住所
5.TEL
6.メールアドレス ※
7.現在の店舗形態 ※	実店舗のみ ネットショップのみ 実店舗＋ネットショップ 未出店 その他
8.会社名
9.ショップ名（屋号）
10.ショップURL
11. ネットショップ 運営年数	5年以上 5年未満～1年以上 1年未満 経験なし
12.現在の 出店モール	楽天市場 Yahoo!ショッピング PayPayモール ヤフオク auPAYマーケット(Wowma) Amazon 自社独自ショップまたはその他モール 取り扱い商材 食品系 アパレル系 雑貨・家電系 その他
13.どこで本サイト を知りましたか	知人に勧められて モールに勧められて ホームページ ネット広告で 折り込みチラシで 検索エンジンで その他
14.お問い合わせ内容	※こちらにご記入下さい。